Einwilligungserklärung 

zur Durchführung der Videosprechstunde

 

 

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Vor- und Nachname Klient

 

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Geburtsdatum 

 

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E-Mail

 

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Straße/ Hausnummer

 

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PLZ/ Ort

 

 

Hiermit erkläre ich, 

• ausreichend über den Ablauf der Videosprechstunde sowie deren technische Voraussetzungen und datenschutzrechtliche Sicherheitsaspekte in Kenntnis gesetzt worden zu sein.
• Mir ist bekannt, dass die Teilnahme an der RED connect Videosprechstunde freiwillig ist und die Nutzung der RED-Software für mich unentgeltlich ist. 

 

Ich versichere, dass

• die Videosprechstunde zur Gewährleistung der Datensicherheit und eines störungsfreien Ablaufes in geschlossenen Räumen und ruhiger Umgebung stattfindet. 
• zu Beginn der Videosprechstunde die Vorstellung aller im Raum anwesenden Personen erfolgt. 
• Bild- und/oder Tonaufzeichnungen während der Videosprechstunde unterbleiben. 
• Hilfspersonen auf den Geheimnisschutz und gegebenenfalls Datenschutz hingewiesen werden. 
• bei mir die technischen Voraussetzungen für die Nutzung der RED Connect Videosprechstunde vorliegen. 

Ich bin Einverstanden, dass 

• die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten durch den Berater zum Zweck der Dokumentation der Videosprechstunde erfolgt.
• Grundsätzlich gelten die datenschutzrechtlichen Bestimmungen bei dem mittelbaren Kontakt zwischen Berater und Klient im Rahmen der Videosprechstunde analog dem unmittelbaren persönlichen Kontakt in der Praxis. 

 

Durch meine Unterschrift bestätige ich, die Ausführungen gelesen und verstanden zu haben und willige in die Durchführung der Videosprechstunde ein. 

 

Es ist mir bekannt, dass ich diese Einwilligungserklärung jederzeit widerrufen kann. Dieses muss schriftlich erfolgen.

 

 

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Ort, Datum

 

 

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Unterschrift Klient bzw. gesetzlicher Vertreter

 

 

 

 

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Unterschrift Berater